Prosimy wypełnić ankietę:

  1. Czy kiedykolwiek wystąpiły u Ciebie zmiany skórne?
     tak nie
  2. Czy kiedykolwiek wystąpiła u Ciebie swędząca wysypka?
     tak nie
  3. Czy kiedykolwiek wystąpiła u Ciebie swędząca wysypka w zgięciach kolanowych i łokciowych?
     tak nie
  4. Czy często miewasz suchą skórę?
     tak nie
  5. Czy miewasz wysypkę na ramionach, plecach i twarzy?
     tak nie
  6. Czy występuje u Ciebie wysypka po zjedzeniu konkretnych produktów (np. truskawki)?
     tak nie
  7. Czy miewasz suchy kaszel w okresie wiosny i jesieni?
     tak nie
  8. Czy występuje u Ciebie suchy napadowy kaszel w nocy?
     tak nie
  9. Czy występuje u Ciebie zaczerwienienie, podrażnienie i łzawienie oczu w okresie pylenia traw, drzew i krzewów?
     tak nie
  10. Czy występuje u Ciebie wodnisty katar rano i wieczorem?
     tak nie
  11. Czy często chorujesz?
     tak nie
  12. Czy czujesz się gorzej w pomieszczeniach klimatyzowanych?
     tak nie
  13. Czy miewasz napady duszności i kichania?
     tak nie
  14. Czy spożywasz w dużych ilościach produkty nabiałowe i pijesz mleko krowie?
     tak nie
  15. Czy miewasz często bóle brzucha, zaparcia i/lub biegunki?
     tak nie
  16. Czy miewasz niepohamowany apetyt na słodycze?
     tak nie
  17. Czy miewasz tzw. uczucie przelewania w brzuchu?
     tak nie
  18. Czy występują u Ciebie zmiany skórne po użyciu niektórych kosmetyków czy perfum?
     tak nie
  19. Czy czujesz się źle po zjedzeniu chleba, bułeczk, rogalika z pszenicy?
     tak nie
  20. Czy miewasz często infekcje układu moczowo-płciowego?
     tak nie

Podaj swój adres e-mail (wymagane)

Jak masz na imię?